MRI在癲癇常規(guī)診斷中具有重要地位。它有益病因?qū)W診斷，在術(shù)前評估中不可或缺?？傮w來說現(xiàn)代MRI研究對臨床神經(jīng)科學(xué)大有裨益，有望提高癲癇診斷水平;即提高診斷率，同時減少MRI陰性患者的數(shù)量。然而，它的快速發(fā)展給臨床應(yīng)用帶來了不確定性，即哪些最新發(fā)展已經(jīng)具有臨床價值，哪些具有學(xué)術(shù)價值。本文的目的是闡明MRI在癲癇患者治療中的良好實踐是哪些，以及未來可能是什么。

   磁共振硬件設(shè)施、掃描序列和數(shù)據(jù)后處理的發(fā)展推動了癲癇磁共振診斷的進(jìn)展。超高場磁共振成像和復(fù)雜的序列提供了高質(zhì)量的數(shù)據(jù)集，經(jīng)后處理，可以提取結(jié)構(gòu)或功能解剖的病理特征。通過機(jī)器學(xué)習(xí)將這些特征進(jìn)行整合，產(chǎn)生了以前的手段無法超越的診斷有效性。可將擴(kuò)散張量成像和功能磁共振成像在術(shù)前癲癇評估中的廣泛使用率慢慢降低。

    癲癇發(fā)作后早期在3T磁共振上進(jìn)行癲癇成像方案掃描，然后由專家進(jìn)行細(xì)致評估是最關(guān)鍵的。希望未來的研究能讓癲癇的磁共振成像更加標(biāo)準(zhǔn)化，并廣泛使用后處理程序，從不同形態(tài)進(jìn)行三維數(shù)據(jù)體積配準(zhǔn)，從而產(chǎn)生統(tǒng)一的檢測結(jié)果。

    本文提出的重要觀點(diǎn)：

   每位癲癇患者都應(yīng)該在病程早期接受核磁共振檢查。

   專業(yè)的癲癇中心應(yīng)站在發(fā)展的前沿，并積極促進(jìn)方法學(xué)評估，這就是為什么早期轉(zhuǎn)診的診斷咨詢對每個復(fù)雜癲癇患者仍然至關(guān)重要。

   癲癇MRI的進(jìn)步是由磁共振硬件設(shè)施、序列和數(shù)據(jù)后處理技術(shù)的發(fā)展推動的。

   彌散張量成像和功能MRI作為癲癇患者術(shù)前評估的一部分的熱潮正在逐漸平息。

   本文發(fā)表在Current Opinion in Neurology雜志。

   簡介

   磁共振成像是癲癇的一種基本診斷方法。每個癲癇患者都應(yīng)該在病程早期接受磁共振成像檢查。癲癇患者磁共振成像的三種適應(yīng)癥:（1）用于病因/鑒別診斷，（2）作為已知疾病的隨訪控制，（3）作為術(shù)前評估的一部分。“致癇性損害”是一個放射學(xué)術(shù)語，定義了導(dǎo)致癲癇發(fā)作的磁共振成像異常。然而，并非所有在磁共振成像中檢測到的異常都是癲癇發(fā)作的來源，也不一定所有的癲癇發(fā)作都源于磁共振成像中可見的病變。因此，癲癇發(fā)生的證據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了磁共振成像的范圍，這一結(jié)論可通過電生理手段進(jìn)行驗證。

   但磁共振成像仍是癲癇患者術(shù)前常規(guī)檢查的必要部分。病灶一旦被確定為致癇灶，就決定了手術(shù)計劃切除的可行性或風(fēng)險。在術(shù)前計劃中，結(jié)構(gòu)和功能成像方法可顯示個體的結(jié)構(gòu)或功能解剖，如錐體束或功能區(qū)。理想情況下，在診斷癲癇后，患者應(yīng)立即接受磁共振成像檢查以進(jìn)行病因診斷。在治療難治性癲癇患者時，MRI是術(shù)前評估中診斷工具的重要組成。根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟的耐藥性定義，只有兩種抗驚厥藥物試驗失敗的患者才需進(jìn)入術(shù)前評估。然而，在患者首次癲癇發(fā)作后，MRI中識別易于切除的腦部病變可以影響當(dāng)時的治療策略，因此鼓勵不太復(fù)雜的病例比復(fù)雜的病例更早進(jìn)行術(shù)前評估。

   目前，重新定義患者病因?qū)W的磁共振成像診斷研究旨在建立臨床疾病和已知或新的磁共振成像參數(shù)(例如擴(kuò)散率參數(shù)作為邊緣性腦炎的生物標(biāo)志物)之間的新聯(lián)系。這里，應(yīng)定義特征學(xué)（致癇性）磁共振成像的結(jié)果，然后在疾病過程中進(jìn)行監(jiān)測。然而，癲癇影像學(xué)研究的重點(diǎn)在于將MRI作為術(shù)前評估的工具。由于MRI陰性患者的數(shù)量多數(shù)時候不符合癲癇手術(shù)的條件，這就導(dǎo)致是否要進(jìn)行手術(shù)反過來取決于MRI的診斷率，因此技術(shù)進(jìn)步可能會發(fā)現(xiàn)更多的致癇灶，從而提高癲癇手術(shù)的入院率。復(fù)雜的程序已經(jīng)將解剖基質(zhì)的模型可視化，而這些模型在評估未處理的磁共振體積時是看不見的。在這些“漂亮的圖片”和它們跟神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)的誘人推論之上，值得注意的是，新的核磁共振成像方法，就像其他新發(fā)展起來的研究方法一樣，迫切需要驗證。需要審查異常如何與神經(jīng)病理學(xué)相關(guān)。

   這篇文章中，作者將提供一個標(biāo)準(zhǔn)的癲癇磁共振成像方案，并在描述后處理的常規(guī)應(yīng)用和總結(jié)磁共振成像在術(shù)前應(yīng)用之前，提供典型病例。此后，回顧總結(jié)目前的掃描硬件、序列和后處理的發(fā)展，以及對未來的展望。

   癲癇患者治療方案

   為癲癇患者量身定制的成像方案應(yīng)包括兩個方面: 最佳視覺評估的體積和理想的后處理的輸入數(shù)據(jù)。入院接受磁共振成像的癲癇患者可大致分為懷疑顳葉癲癇的患者和懷疑顳葉外癲癇的患者。顳葉癲癇患者是一個突出的電臨床同質(zhì)群體，在所有局灶性癲癇亞組中占比最大。對于這兩個組，建議使用各向同性的3D-T1和3D-FLAIR序列。除了三維序列外，還應(yīng)掃描軸位和冠狀位2D T2WI和FLAIR序列。懷疑顳葉癲癇患者，Cor應(yīng)垂直于海馬長軸，Ax與之平行。懷疑顳外癲癇的患者，二維序列平行前后聯(lián)合連線。解剖定位必須用三維各向同性序列（即體素大小為立方體），以在各平面上重建圖像。對于自動后處理，三維各向同性也是先決條件，因為必須歸一化為模板體積，以便進(jìn)行對象間比較。平面內(nèi)分辨率應(yīng)低于1 mm，以便定位和定性微病變。由于生成的體積在分辨率上不是各向同性的，因此精確的方向至關(guān)重要。例如，海馬內(nèi)部結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)只能在沿著海馬長軸精確成角度的二維序列中得到全面評估。此外，大多數(shù)需要增強(qiáng)序列來定性病變，而不只是定位。造影劑只能用于除海馬硬化癥以外的潛在致癇病變。

   表1中提供的方案正在the Bonn Department of Epileptology使用，旨在滿足癲癇檢查的基本成像需求：作為術(shù)前評估的一部分，2740例患者MRI確定的致癇灶中，有2724例(99.4%)可以通過六種序列檢測到：3D-T1WI、含鐵血黃素、鈣化敏感序列和2D-FLAIR和T2WI序列，后兩者平行海馬長軸和前后連合連線。值得注意的是，2D-FLAIR序列檢出了84.8%的致癇灶，是靈敏度最高的序列。因此，添加3D-FLAIR用于解剖定位，并作為后處理的輸入數(shù)據(jù)。

Ac-pc，前連合-后連合連線；hemo/Calc，含鐵血黃素/鈣化敏感序列；LHA，海馬長軸。在顳葉癲癇患者中，2D序列應(yīng)沿海馬長軸方向。對于顳外葉癲癇患者，2D序列應(yīng)沿前聯(lián)合-后聯(lián)合線方向定位。

   MRI特殊發(fā)現(xiàn)、隨訪MRI和常見致癇病變

   癲癇可能有多種不同的病理。MRI可能會通過“特征學(xué)”（pathognomonic）診斷來完成對潛在病理學(xué)的搜索。應(yīng)當(dāng)指出的是，沒有MRI表現(xiàn)可能不僅有助于支持鑒別診斷，而且也是特發(fā)性全身性癲癇的特征（全身特發(fā)性震顫是沒有明顯MRI表現(xiàn)的）。邊緣性腦炎患者的典型特征學(xué)發(fā)現(xiàn)包括杏仁核體積增大和信號增高，如果無法獲得抗體測試結(jié)果，其具有特殊的診斷意義。在這里，后續(xù)掃描可能有助于評估免疫治療的效果。作為術(shù)前評估的一部分，MRI用于定位致癇灶。在一項開創(chuàng)性研究中，Bl Euroumcke等人表明，在歐洲各地不同中心收治的近10000名癲癇手術(shù)患者中，10種組織病理學(xué)診斷占86.7%以上：海馬硬化、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤、不同類型的局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良、胚胎發(fā)育不良的神經(jīng)上皮腫瘤、膠質(zhì)瘢痕、海綿狀血管瘤和皮質(zhì)發(fā)育的輕度畸形。此外，許多致癇病變，如廣泛性多小腦回或皮層下帶狀灰質(zhì)異位 (‘雙皮質(zhì)綜合征’)不適合癲癇手術(shù)。圖1提供了三個MRI示例，分別用于病因診斷、作為術(shù)前評估的診斷方式和用于疾病監(jiān)測。

圖1 3例患者的MRI檢查用于病因診斷(A)、術(shù)前評估(B)和監(jiān)測疾病進(jìn)展(C)。

(A)邊緣腦炎患者(女，24歲)MRI表現(xiàn)為左側(cè)杏仁核高信號和體積增大。

(B)顳葉癲癇患者(男，42歲)MRI表現(xiàn)為左側(cè)海馬硬化和左側(cè)顳葉海綿狀血管瘤。

(C) Rasmussen's腦炎患者(男性，發(fā)病時12歲的四次隨訪MRI結(jié)果，該患者在第三次掃描至第四次掃描期間接受了大腦半球切除術(shù)。注：患者B的兩個致癇灶位于同一葉，這一案例表明電生理學(xué)方法對于術(shù)前正確評估是不可或缺的。

 

常規(guī)后處理

作為標(biāo)準(zhǔn)視覺評估的補(bǔ)充，專業(yè)中心使用計算機(jī)算法對采集的體積進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和獨(dú)立于操作員的評估。磁共振成像后處理操作基于零假設(shè)和三維空間，可以同時考慮來自不同方向的結(jié)構(gòu)特征，因此，可以對視覺評估不到的病理實體磁共振成像特征添加細(xì)節(jié)。由于缺乏系統(tǒng)的評估和內(nèi)部軟件的廣泛使用，目前沒有公認(rèn)的后處理程序。在作者機(jī)構(gòu)，他們定期對邊緣腦炎患者的中顳葉結(jié)構(gòu)進(jìn)行分割和定量信號評估，并對MRI陰性的局灶性癲癇患者進(jìn)行基于體素的形態(tài)MRI分析以檢測病變。杏仁核增大以及T2WI和FLAIR上杏仁核的高信號與邊緣性腦炎有關(guān)。然而，核磁共振成像的特征改變可能非常細(xì)小，從而阻礙了視覺評估的發(fā)展。使用FMRIB軟件對杏仁核和海馬體進(jìn)行自動分割，然后進(jìn)行體積分析和信號定量評估，比視覺評估更靈敏地檢測出邊緣性腦炎患者（85％vs 51％）。類似地，與單獨(dú)的視覺評估(65%-91%)相比，結(jié)合的形態(tài)學(xué)分析和視覺評估(94%-99%)在檢測局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良Ⅱ型中更為敏感。據(jù)研究報道，如果形態(tài)學(xué)分析顯示的病變被完全切除，癲癇手術(shù)將會更加成功。然而，形態(tài)學(xué)分析特別容易出現(xiàn)假陽性，因此需要通過未處理的體積來仔細(xì)地重新檢查。

術(shù)前計劃

擴(kuò)散張量成像（DTI）和基于任務(wù)的功能磁共振成像（fMRI）是術(shù)前計劃中最常用的先進(jìn)磁共振成像技術(shù)。彌散張量成像顯示白質(zhì)束的個體結(jié)構(gòu)解剖，功能磁共振成像顯示功能區(qū)。功能區(qū)描述的是皮質(zhì)區(qū)域，如果被移除，將導(dǎo)致與其相關(guān)的認(rèn)知功能的減少或喪失。功能區(qū)是功能解剖學(xué)的一個概念。由于它們在不同的受試者之間有所不同，因此只能通過結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的標(biāo)志對它們進(jìn)行廣泛的描述。

彌散張量成像是擴(kuò)散加權(quán)成像在多方向的延伸。它可以顯示白質(zhì)微結(jié)構(gòu)。纖維追蹤成像是一種建模技術(shù)，它使用DTI數(shù)據(jù)來三維重建腦白質(zhì)路徑。雖然彌散參數(shù)在檢測致癇性病變中的應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究，但術(shù)前通過纖維束追蹤重建纖維可以模擬白質(zhì)中“隱藏”通路，便于在切除過程中保存。在癲癇手術(shù)中，人們希望可以通過使用術(shù)前DTI纖維重建方法來解決杏仁核-海馬切除術(shù)后最常見的視野缺損問題，但目前為止，這一希望還沒有實現(xiàn)。同時，在解釋彌散張量成像和纖維束追蹤成像的結(jié)果時，需要非常謹(jǐn)慎，在術(shù)前計劃中更是如此。巨大的挑戰(zhàn)在于驗證虛擬纖維束的神經(jīng)元基礎(chǔ)。因此，通過補(bǔ)充方法獲得解剖學(xué)知識直接驗證纖維追蹤成像結(jié)果是不可或缺的。最近的一項研究應(yīng)用術(shù)中磁共振成像和直接皮層下電刺激對20名患者雙側(cè)描繪錐體束發(fā)現(xiàn)86%的錐體束評估一致。這一結(jié)果被認(rèn)為是有充分理由的初步證據(jù)。但 “假”纖維必然出現(xiàn)在纖維走行復(fù)雜的解剖區(qū)域(如纖維交叉等)，在顱骨剝離后的DTI腦體積中，大約1/3到2/3區(qū)域被認(rèn)為覆蓋了復(fù)雜的纖維走行。此外，DTI處理結(jié)果和結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)之間缺少聯(lián)系。且DTI和磁共振成像的固有缺陷，如分辨率，限制了其使用。

功能磁共振成像序列對血氧水平依賴的信號敏感，從而可以推斷神經(jīng)活動。然而，這種信號的絕對水平是沒有意義的，這就是為什么在基于任務(wù)的功能磁共振成像中，將實驗條件與對照條件進(jìn)行比較，兩種條件僅在相關(guān)性特征上有所不同。在術(shù)前計劃中，基于任務(wù)的功能磁共振成像通常用于描繪功能區(qū)，確定語言側(cè)化和預(yù)測術(shù)后語言和記憶結(jié)果。功能磁共振成像分析產(chǎn)生的聚類可以進(jìn)入神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)。爭議是由最近的一項研究引起的，該研究聲稱功能磁共振成像方法部分無效，并導(dǎo)致假陽性結(jié)果的過高發(fā)生：Eklund等人使用三個常用的fMRI分析軟件工具箱來分析大規(guī)模實驗數(shù)據(jù)，并在應(yīng)用FEW校正（0.05）時發(fā)現(xiàn)基于聚類假設(shè)檢驗的無效推論。非參數(shù)置換檢驗不受此問題的影響，然而，他們依靠的是一個大于實驗對象的實驗組。由于臨床背景下的fMRI分析僅在個體水平上使用，非參數(shù)置換檢驗可能不適用。這一事實使臨床fMRI的研究結(jié)果更加令人不安。另一方面，這種臨床背景也帶來了多模態(tài)交叉驗證的優(yōu)勢，這在神經(jīng)認(rèn)知科學(xué)領(lǐng)域的大多數(shù)fMRI研究中是不存在的。術(shù)前功能磁共振成像研究的結(jié)果可通過頸內(nèi)動脈巴比妥治療，直接皮層刺激或僅通過術(shù)后結(jié)果來驗證。2017年，美國神經(jīng)學(xué)學(xué)會發(fā)布了一份關(guān)于fMRI在癲癇患者術(shù)前評估中的應(yīng)用的實踐指南總結(jié)。他們的結(jié)論是在術(shù)前計劃中，可以將fMRI視為替代許多既定方法的替代方法。

目前的研究狀況

2017年底，FDA批準(zhǔn)了第一臺用于臨床成像的7T掃描儀。超高場磁共振成像將分辨率提高到介觀尺度，提高信噪比，減少掃描時間，為未來癲癇成像帶來了巨大的希望。但7T掃描儀不僅是3T掃描儀的增強(qiáng)版本，在神經(jīng)認(rèn)知科學(xué)領(lǐng)域還面臨著包括圖像失真、偽影在內(nèi)的獨(dú)特挑戰(zhàn)。例如，FLAIR序列在癲癇成像中是最有用的，但在7T中卻難以實現(xiàn)，主要是由于SAR值的限制和長的弛豫時間。

目前的磁共振成像序列開發(fā)旨在實現(xiàn)對潛在生物物理特性的標(biāo)準(zhǔn)化和獨(dú)立于操作者的評估。在這一發(fā)展的邊緣，是磁共振序列的臨床應(yīng)用，概括為“定量磁共振成像”。定量磁共振的實現(xiàn)基本通過弛豫時間，由一系列具有一個可變參數(shù)(例如翻轉(zhuǎn)角度、反轉(zhuǎn)恢復(fù)時間、回波時間)的磁共振掃描來實現(xiàn)的。各自的弛豫時間(T1，T2，T2*)，質(zhì)子密度或磁化率源是這些序列上信號變化的函數(shù)，從而在很大程度上獨(dú)立于硬件和序列參數(shù)。研究報道，定量磁共振成像已經(jīng)成功應(yīng)用于癲癇患者診斷檢查。癲癇成像中的其他新的磁共振序列包括雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)（通過同等地抑制白質(zhì)和腦脊液來增強(qiáng)灰-白質(zhì)對比度），并且已經(jīng)被證明有助于病變檢測。此外，白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的變化可以通過新的擴(kuò)散加權(quán)序列進(jìn)一步闡明，如高角度分辨率擴(kuò)散成像與先進(jìn)的后處理步驟相結(jié)合。此外，從纖維取向分布導(dǎo)出的fixel-based的形態(tài)分析首次顯示了在癲癇病灶附近纖維密度降低的結(jié)果。

在后處理程序的水平上的進(jìn)步，使癲癇的磁共振相關(guān)診斷客觀化。早期的形態(tài)分析被皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的體積和形狀的組合分析所取代。幾何信息已被整合到紋理分析中，并發(fā)現(xiàn)其在癲癇研究中的應(yīng)用。Hong等人采用了一種監(jiān)督學(xué)習(xí)模型用于診斷局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良Ⅱ型，該模型包括擴(kuò)散率、功能連接性、形態(tài)學(xué)和信號梯度特征，靈敏度為85%，特異度高達(dá)94%。

MRI 在癲癇患者中的應(yīng)用

目前在這一領(lǐng)域的大部分努力都是為了確認(rèn)癲癇患者的磁共振結(jié)構(gòu)或功能特征，這些特征被認(rèn)為是某些病理的特征，然后可以被提取并集成到機(jī)器學(xué)習(xí)（computerized classifiers）中。然而，這些分析是對多種成像方式的集成，與人工操作相比，它們的優(yōu)勢來自于對N維特征空間的并行處理和集成。標(biāo)準(zhǔn)化的成像檢查可以提供由不同成像方式的幾個共同配準(zhǔn)的三維體積組成的個人四維患者數(shù)據(jù)集，然后通過機(jī)器學(xué)習(xí)進(jìn)行分析（工作流程示意圖見圖2）。未來的分類學(xué)習(xí)可能會整合從其他診斷方式(如腦電圖或?qū)＜曳治龅陌d癇發(fā)作符號學(xué))中提取的特征信息。從而，可以提高通常具有良好靈敏度的分析的特異度。最有可能的是，未來的診斷和術(shù)前評估也將由連接的解剖模型提供信息。毫無疑問，在過去的十年里，神經(jīng)科學(xué)的注意力已經(jīng)從單一的位點(diǎn)轉(zhuǎn)移到了連接網(wǎng)絡(luò)上。神經(jīng)連接組學(xué)提供了癲癇作為一種系統(tǒng)水平的病理學(xué)的觀點(diǎn)，盡管到目前為止它只引起了學(xué)術(shù)上的關(guān)注。連接組學(xué)還沒有進(jìn)入癲癇外科手術(shù)中，而癲癇手術(shù)仍然建立在癲癇發(fā)作起始區(qū)的概念之上。未來，描繪節(jié)點(diǎn)并描述單個發(fā)作網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)邊緣和功能邊緣的權(quán)重，能夠預(yù)測癲癇患者的最佳手術(shù)切圖。

圖2：癲癇影像機(jī)器學(xué)習(xí)流程示意圖。從不同的MRI序列中提取病理形態(tài)學(xué)解剖特征，并將其送入計算機(jī)分類器。這種分析極大地得益于集成從其他診斷模態(tài)提取的特征。

    目前，癲癇影像學(xué)研究的首要目標(biāo)不僅是與癲癇相關(guān)的解剖學(xué)特征的關(guān)系，還要關(guān)注癲癇發(fā)作時的影像。出于實際原因，可能無法在掃描儀中直接觀察到患者的癲癇發(fā)作，因此作者的想法是在事后可視化與個體癲癇發(fā)作在解剖學(xué)和時間上相關(guān)的微觀結(jié)構(gòu)過程，通過MR信號對神經(jīng)元變化相關(guān)性敏感（通常稱為短暫性癲癇相關(guān)MRI變化）來實現(xiàn)。Gaxiola-Valdez使用動脈自旋標(biāo)記法來繪制發(fā)作后低灌注的工作在這方面起了決定性的作用。此外，彌散性改變或血腦屏障破壞也可作為術(shù)后MRI評估的目標(biāo)。進(jìn)一步的研究可能會為 “功能障礙成像”鋪平道路：在癲癇發(fā)作幾個小時后對癲癇發(fā)作留下的痕跡進(jìn)行可視化。將癲癇成像與癲癇發(fā)作時影像進(jìn)行相互補(bǔ)充。

   結(jié)論

   在癲癇患者的治療中，MRI被寄予厚望。事實上，隨著神經(jīng)成像技術(shù)的進(jìn)步，MRI陰性患者中經(jīng)組織病理學(xué)證實的數(shù)量正在下降。1988-1992年，本中心80%以上的海馬硬化癥在MRI檢查中未被發(fā)現(xiàn)。1993年，這一比例為50%，此后一直低于10%。然而癲癇影像的快速發(fā)展的缺點(diǎn)是，該領(lǐng)域發(fā)展時間還不夠長，不足以成為大規(guī)模隨機(jī)對照試驗的對象，這些試驗需要長期的隨訪。許多新方法迫切需要定義它們的用法和使用范圍。因此需要癲癇中心站在發(fā)展的前沿，并積極促進(jìn)其評估，這就是為什么早期診斷咨詢對每個復(fù)雜癲癇患者仍然至關(guān)重要。
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